Patient Name/मरीज़ का नाम

Gender/ लिंग Select Gender Male Female Other

Required Blood Group/जिस ब्लड ग्रुप की आवश्य्कता है Select Blood A+ B+ O+ AB+ A- B- O- AB-

Need Unit Of Blood/कितने यूनिट खून की आवश्य्कता है

Hospital Name & Address/ हॉस्पिटल का नाम व पता

City/शहर

Pincode/ पिनकोड

Doctor Name/डॉक्टर का नाम

When Required/किस दिन रक्त चाहिए

Contact Name/संपर्क हेतु किसी अन्य व्यक्ति का नाम

Address/स्वयं का पता

Email ID/ईमेल

Primary Contact

Alternate Contact

Reason For Blood/रक्त लेने का कारण

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